两会观察丨多位代表委员关注慢阻肺病，如何构建规范化疾病防治体系？

　　慢阻肺病是我国最常见的慢性呼吸系统疾病之一，被称为“沉默的杀手”，在我国有近1亿患者。

　　慢阻肺病是严重影响中国国民健康的公共问题之一，是“健康中国2030”行动计划中的重点防治疾病，其防控形势极为严峻。近年全国两会上，多位代表委员持续关注慢阻肺病防治议题。今年全国两会，探索建立适合我国国情的慢阻肺病防控模式这一话题依旧受到多位全国人大代表、政协委员的关注。

　　全国政协委员、四川大学华西医院呼吸和共病研究院院长李为民教授对21世纪经济报道表示，近几年在王辰院士（全国政协常委、中国工程院副院长、中国医学科学院院长、北京协和医学院校长）等一批呼吸疾病专科教授的呼吁和推动下，针对慢阻肺这一疾病做了诸多事情：一是，加强基层人员的专科化培养；二是，利用线上平台呼吁更多的人认识到慢阻肺这个疾病的危害。

　　“整体而言，我们希望社会达成一个共识，需要急迫解决对人民健康生命质量、公共卫生带来重大威胁的疾病。通过改进和提升疾病防控体系的建设，加强对疾病早期的干预，延缓疾病发展病程。”李为民教授指出，这些年，各方逐步利用国家投入在各地试点，实现筛查干预、诊断、治疗、随访管理、功能康复等全程防治管理服务，极大地提升了慢阻肺病防病的能力。

　　“我们还是希望通过全科医生，把目前包括慢阻肺病在内的慢病治疗好、控制好以后，在赢得患者的信任再倒推国家基本公共卫生建设。”李为民教授强调。

　　慢阻肺病疾病负担较重

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）又称为慢阻肺病，是以一种持续气流受限为特征的疾病。其气流受限不完全可逆，并且呈进行性发展。其病因可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果，其中吸烟是引起慢阻肺病最常见的危险因素。临床上常表现为慢性咳嗽、咳痰，可伴有气短或呼吸困难，随着病情逐渐发展可有喘息和胸闷，严重者可伴有食欲减退、体重下降。故一经确诊为COPD应积极治疗和预防疾病进一步发展。COPD因具有较高的发病率及死亡率而受到世界公共卫生组织的重视。

　　根据《柳叶刀》上的一项大规模流行病学研究调查指出，目前我国慢阻肺病防控工作存在诸多问题：一是，患病人数达1亿，疾病负担异常沉重。2018年发布的“中国成人肺部健康研究”显示，我国20岁及以上成人的慢阻肺病患病率为8.6%、40岁及以上人群达13.7%，患病人数约1亿人；农村人口患病率（9.6%）显著高于城市人口（7.4%）。全球疾病负担研究2017数据显示，我国慢阻肺病死亡人数居全球首位，年死亡近100万人，仅次于心脑血管病和癌症，给社会和患者带来了沉重负担。

　　二是，社会认知过于“陌生”和“冷漠”。同样来自“中国成人肺部健康研究”的数据，仅有不足3%的慢阻肺病患者知道自己患有慢阻肺病，而慢阻肺病疾病的公众知晓率不足10%。作为与糖尿病、高血压一样常见的重大慢病，这两个数字足以说明社会认知对慢阻肺病的忽视。

　　三是，诊断治疗不足、不规范，错失早期干预时机。流调数据显示，超过90%的慢阻肺病患者为轻症，但肺功能已出现受损，是药物干预治疗的最佳时期。但很遗憾，我国仅有10%左右的患者被正确诊断，而且大部分患者在初诊时已属于重度甚至极重度慢阻肺病，疾病危害、诊疗难度、经济负担都大大增加。此外，诊断后药物治疗率不足50%，农村地区药物治疗率普遍低于城镇，提示患者管理亟待加强。

　　四是，中国药品手册中慢阻肺病治疗药物相对较少。慢阻肺病稳定期治疗效果好的新型 LABA、LAMA 和 LABA+ICS 联合制剂并未纳入《国家基本药物目录》中。医疗机构中重要慢阻肺病治疗药物的缺乏。中草药治疗相关研究设计不完善，结论有待进一步验证。

　　全国政协委员、首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩教授对21世纪经济报道表示，目前我国的慢阻肺病防控现状还是不容乐观的，主要呈现“三高三低”的现状，即“高发病率”、“高死亡率”、“高经济负担”，以及“低知晓率”、“低诊断率”和“低规范率”。

　　“仅有不足3%的慢阻肺病患者知道自己患了慢阻肺病，仅有10%的患者能够被正确地诊断。相比之下，我们从2009年推动高血压和糖尿病进入国家公共卫生服务的管理，高血压和糖尿病的知晓率和控制率、治疗率在近些年来有极大的提升，而慢阻肺病方面就凸显出它是很薄弱的瓶颈过程。”吴浩教授说，部分的患者在初诊的时期已经达到重度或者极重度的慢阻肺病，因而错失了早期的干预和治疗的良机，这都会给家庭乃至整个社会带来了沉重的经济负担。

　　相关数据已经显示，我国20岁以上的成年慢阻肺病疾病患病率达到8.6%，而高血压的成人患病率为27%，糖尿病约为11%，慢阻肺病可以位列慢性非传染性疾病第三位，且40岁以上的患病人群已经达到13.7%。

　　“基层医疗机构应该像高血压、糖尿病那样把慢性阻塞性肺病管理起来，也只有这样才能真正地解决我国‘因病致贫’、‘因病返贫’的难点问题。”李为民教授补充道。

　　推动慢阻肺病进入基本公卫服务项目

　　基于当前的疾病现状，在今年两会，多位全国人大代表、政协委员建议把慢阻肺病纳入基本公共卫生项目。

　　全国人大代表、嘉兴市第一医院内科主任张齐介绍，慢阻肺病的首诊多在基层，受限于基层诊疗水平和设备配备能力，我国88.8%的慢阻肺病患者未被正确诊断，如被误诊为气管炎、肺部感染等，影响早期识别与长期管理。高血压、糖尿病纳入国家基本公共卫生项目后，在基层取得较好的健康管理效果，但与之等量齐观的慢阻肺病尚未被纳入。

　　因此，张齐建议，基本公共卫生服务项目应建立以需求为导向的动态调整机制，建议将慢阻肺病纳入，在基本公共卫生服务项目、分级诊疗制度、全科医生制度、国家慢性病防控示范区建设等政策指导下，探索以慢阻肺病疾病为抓手，由政府主导、多部门配合、全社会参与的综合防控模式，并提升基层卫生机构慢阻肺病的规范诊疗与长期管理水平。

　　当前，国家已经把慢性呼吸系统疾病的防治纳入了“健康中国2030”行动计划中，同时治疗慢性阻塞性肺病的基础药物现市场上已经较为普及，并且相关药物已经实现了医保的全覆盖，在经济方面给慢阻肺病的患者也减轻了负担。但是要真正实现如慢阻肺病等慢性呼吸系统疾病的全程管理，要达到真正的疾病控制，仍有较长一段路要走。

　　对此，李为民教授建议，急需建立早期防治、早筛、早诊、早治的“四早”防治体系。具体而言，需要做到以下五点：

　　一是，由政府主导，从政府的层面做好顶层设计，要组织协调，并且整合资源推动慢阻肺病早期防治，在此阶段，政府的角色不可或缺，一旦政府没有积极参与，慢阻肺病的防控就难以真正地达到目的。

　　二是，各级医院要积极参与，包括乡镇卫生院、社区卫生院、一级医院、二级医院、三级医院等都要积极地参与防控，只有各级医院都积极地参与，才能真正地把疾病管好控好。

　　三是，三级医院要积极参与防治，要做好总体方案的设计，以及技术的指导和基层人员的培训。作为三级医院的医生，更应该是参与的不仅仅是慢性阻塞性肺，急性加重了，晚期的治疗，晚期的诊断，更应该进入前期的疾病预防，稳定期的治疗与管理工作。

　　四是，多方筹资，不仅仅是政府要加强公共卫生的投入，还要通过医保、个人、医院以及社会救助的多种方式来共同筹资。只有把经费解决了，防控体系的构建才能真正落到实处。

　　五是，提升基层医院的防治能力，基层医院也包括社区医院、乡镇卫生院、农村医疗机构等。只有进一步落实“四早”的防治体系，来实现全程管理。

　　“我们通过调研发现，西部地区的农村，慢性呼吸系统疾病的规范化吸入药物的治疗率只有4.2%，也就是说，吸入治疗是现在慢阻肺病治疗的一个非常重要的手段，但现在只有4.2%的农村患者采用了这一个规范化的治疗手段，远远低于中东部的地区。因此，要进一步加强基层医疗体系建设，特别是西部地区基层防控能力的建设。”李为民强调。

　　建议药品纳入基本用药目录

　　《健康中国行动（2019-2030年）》就提出“研究将慢阻肺病患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务项目”。如今，我国已在各地开展慢阻肺病纳入国家基本公共卫生服务项目试点工作，在各地试点经验的基础上，呼吁将慢阻肺病纳入基本公卫项目进行管理，实现筛查干预、诊断、治疗、随访管理、功能康复等全程防治管理服务，推动慢阻肺病防治水平的提升。

　　在构建规范化的慢阻肺病防诊治体系方面，华西医院提供了较好的样本。通过建立以华西医院牵头的专病医联体，形成了从三级医院、二级医院再到社区医院的网络。其中，三级医院重点负责对基层医院进行分级培训，包括肺功能检测的培训、吸入药物的规范性应用培训，指南的培训。

　　同时，社区在慢病的管理上也发挥了重要作用。通过四川省疾控中心统一部署、统一检查，并且布置相应的任务到各个不同的社区来进行全程的管理。

　　另外，甘肃白银市由政府主导，通过政策布局，建立呼吸疾病专项培训体系，实现全市90%以上医疗机构通过PCCM科规建评审认证，40岁以上人群慢阻肺病筛查全覆盖，由政府出资为9家社区卫生院做为试点单位完成了物联网康复系统APP终端联机，构建医防融合的慢阻肺病防、诊、治、康、管“五位一体”的综合防控管理机制。

　　不过，除了将慢阻肺病防治纳入国家公共卫生服务项目，在本次全国两会期间，也有不少专家强调，应加强慢阻肺病疾病领域科研投入，为慢阻肺病防治提供技术支撑。

　　有专家就提出，在医保报销上要引导大家重视预防慢阻肺病，比如将戒烟门诊纳入报销范围，如果复吸了，可以采取一定的限制性措施，如降低报销标准等。此外，重视社区医疗机构建设，在社区医院配备肺功能检测仪，就像心电图一样，保证基层医院肺功能检测技术能够达到质量控制的标准，从而帮助实现慢阻肺病的早筛早诊早治。

　　另外，在吴浩教授看来，尽管诸多慢阻肺病相关的呼吸道疾病的用药已经纳入了国家医保。但也需要进一步呼吁将这些药品纳入到国家基本用药目录。“慢阻肺病患者在基层用药也存在一定的问题，如果相关药物没有纳入到国家基本用药目录，会出现用药目录的限制，存在药占比问题。”吴浩教授介绍，我国基药目录在2018年制定，医保每年在更新，这也使得“盘子”差距越来越大。而基药又是基层重要的考核指标，如果药物进了医保以后，在目前的政策和体制下，会导致某些基层医院为了完成考核指标，出现部分药物进不了医院、医生不开处方的现象，无法落实“最后一公里”的目标。

　　“当药物进入基药目录以后，报销的比例明显会高于非基药用药目录，这样能够减轻这些人的负担。慢阻肺病是慢性长期性疾病，需要长时间用药和规范化治疗，可以极大程度提高患者依从性。”吴浩教授认为，在患者得到了良好的医疗照顾和医药照顾，并且减轻了治病负担后，可能就能腾出一些经济，来拉动别的内需，形成良性循环。