集采仿制药“降价不降质”，疗效如何请“数据”说话
编者按：
基本医疗保障事关全民健康。“看病难、看病贵、买药难”是近年来国家着力解决的问题。特别是自2018年国家医保局成立以来，在破解“看病贵”难题上做出了一系列标本兼治的创新探索，并取得历史性成就。在全国两会即将召开之际，21世纪经济报道、21世纪新健康研究院特策划推出“‘医’起共画‘同心圆’ 助建全国统一大市场”专题报道，聚焦医保部门在医保支付、药品招采、价格服务等关键环节，如何不断提高政策统一性、规则一致性，着力解决突出矛盾和问题，加快清理废除妨碍统一市场和公平竞争的规定和做法，以统一大市场优化资源配置、降费增效、促进竞争、激励创新。
21世纪经济报道见习记者 韩利明 上海报道 随着集采常态化、制度化深入实施，高质量仿制药正成为我国临床用药主流。
不过，目前仍有人担心国家集采中选仿制药疗效不佳，不如原研药，甚至还有人将“仿制药质量和疗效一致性评价”错误理解为“一次性评价”。
仿制药疗效如何这是科学问题，需要靠临床研究数据来回答。
以全球临床应用广泛的口服降血糖药盐酸二甲双胍为例，在我国2020年8月开展的第三批集采中，二甲双胍竞争激烈。据中选结果，0.25g*84片的二甲双胍片低至1.29元/盒，约0.015元/片，而二甲双胍缓释片也低至0.07元/片。
对比来看，二甲双胍片原研药（商品名：格华止）市场价格在20元/盒（0.5g*20片）上下浮动，单片价格约1元，是国产二甲双胍的十几倍到几十倍不止。随着集采落地，二甲双胍市场格局迎来洗牌。原研药陆续退出院内市场，彼时不少患者担心中选仿制药质量问题，希望医院继续供应原研药。
仿制药质量是否不如原研药？据一篇发布在《实用药物与临床》的真实世界研究结果显示，对比0.5g×20片品规的格华止与中标仿制药(蓬莱诺康药业生产，规格为0.25g×100片) 的差异性显示，二甲双胍集采中选仿制药与原研药在有效性和安全性方面相当。
集采中选药品大幅降价是否会影响药品质量？IQVIA艾昆纬中国管理咨询企业战略负责人徐莹向21世纪经济报道表示，为了做到集采“降价不降质”，政府设置“两重关卡”以保障集采药品质量。一是在集采药品入选条件方面，要求仿制药是通过一致性评价的产品，即与原研药品质量和疗效均要一致，这是通过临床试验在“理论”上保证药品质量；二是针对集采仿制药，成立临床疗效和安全性真实世界研究课题组，通过“实践”验证集采产品的质量。
事实上，随着药品集采常态化开展，每一批集采中选药品价格显著下降，减轻了群众医药费用负担，也促使医药企业回归质量竞争。国家医保局官微也在2月27日发布文章显示，2023年全国医疗机构使用二甲双胍集采中选药品114亿片，占该药品总用量的84%，中选的二甲双胍已经是医生和患者的主流选择。为保证患者用上高质量仿制药，医保部门把通过一致性评价作为集采仿制药入围的门槛。对于通过一致性评价的药品，监管部门仍会持续进行生产、流通和使用全链条质量监管。
集采药价降幅近一半
仿制药在我国临床上用量占比较大。国家药监局官网在2022年披露数据显示，已批准上市的化学药中，95%以上为仿制药，涵盖心脑血管系统等近30个治疗领域，基本满足公众临床用药需求，且价格远低于原研药。
2018年，电影《我不是药神》以31亿元创下当年暑期票房冠军，格列卫（甲磺酸伊马替尼）更是以“天价救命药”的形象进入公众视野。
这款由诺华制药原研，治疗慢性髓性白血病（CML）的药物，该药于2002年在国内获批上市，当时售价在每盒25000元，单价为400元/片，患者自费年治疗费用达30万元。2013年，随着格列卫的化合物专利在国内到期，正大天晴和豪森药业的仿制药随即上市。
2018年首轮“4+7”集采，豪森药业的伊马替尼以623.82元/盒的价格独家中标。2019年，“4+7”集采扩围，正大天晴以586.39元/盒的价格中标，进一步降低了该款药物的价格。2022年8月，据上海市医药集中招标采购事务管理所通知，石药欧意的伊马替尼调整后价格为180元/盒。随着国产仿制药价格不断走低，也冲击着原研药的价格和市场。
集采常态化、制度化推进不断减轻患者负担。据西南证券研报显示，自2018年的“4+7”带量采购开始后，目前带量采购已开展9批10轮。前五批集采平均降幅52%至59%；第六批胰岛素专项集采平均降幅48%；第七批至第九批集采平均降幅48%至58%。
“药品集采通过带量采购、以量换价，企业有稳定的预期，通过市场竞争，挤出价格中的虚高水分，减少药品流通中的寻租，规范医药市场和医疗服务的秩序。但是，也不排除降价进集采或是一些药企主动选择的战略路径。”北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系教授吴明在接受21世纪经济报道采访时分析，集采中标，相当于打通了市场渠道，让更多的医生和患者熟知产品和品牌，不仅有利于提高产品的市场占有率，还可以为后续产品进入市场做准备。
头豹研究院医疗行业高级分析师荆婧向21世纪经济报道表示，集采启动至今5年间，集采工作始终将患者未被满足的用药需求作为首要痛点问题，坚持锚定让患者“用得上药”和“用得起药”两大基本方针，在此政策风向下，投标企业多通过降价战略竞争中标席位，而过度聚焦低价谈判势必带来药品质量隐患，导致用药市场重心失衡，因此未来集采工作应重点关注“以药品质量为核心、以临床需求为导向”的工作要点。
仿制药质量如何？
仿制药并不是对原研药简单的复制粘贴。以伊马替尼为例，豪森药业官网有文章显示，伊马替尼仿制药（商品名：昕维）上市后，在北京大学人民医院开展的临床研究显示，初发CML慢性期患者采用原研伊马替尼或国产仿制品昕维治疗，中位追踪2年多，两组有效性和安全性无显著性差异，疾病进展和长期生存也没有统计学差异。
此外，我国不断有研究肯定集采中选仿制药的质量。2021年，国家医保局通过对北京20多家三甲医院的超11万病例研究显示，包括伊马替尼在内的14种集采仿制药与原研药在有效性和安全性上相当。
2023年10月，国家医保局召开新闻发布会，介绍第二、三批国家组织药品集中采购中选仿制药临床疗效和安全性真实世界研究结果。会上，研究课题组组长、首都医科大学宣武医院药学部主任张兰表示，根据此次研究结果，总体上可得出集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当的结论。
两次研究结果一致，仿制药的质量再次得到证实。国家医保局也表示，下一步，还将继续对后续批次集采中选仿制药开展真实世界评价，为临床用药提供循证支撑。
不可否认的是，原研药和仿制药的有效性均存在概率问题。据张兰分析，“研究中的大样本分析显示，盐酸二甲双胍片原研药与仿制药的血糖达标率均在80%左右，在统计上无差异。这也说明了不论是原研药还是仿制药，该药在个体治疗中都有约20%的患者疗效不佳，患者需采用其他治疗手段或药物。”
由此看来，患者在使用药物的过程中，无论是原研药还是仿制药，都会存在药效不佳的情况。而对于集采中选药品大幅降价影响药品质量的观点，吴明认为，价格降低并不代表质量也随之降低。
“第一，一致性评价从整体上提升了仿制药的质量。但与原研药、仿制药之间存在一定差异是正常现象，只要是在国家标准允许的合理范围。第二，我国仿制药一致性评价的时间并不是很长，进一步提升仿制药质量需要一个过程。第三，通过一致性评价的仿制药，都是经过药监局审评审批的，是质量和药效等均达标的药物。”吴明分析。
仿制药质量如何保证？
仿制药作为我国药品供应保障体系的重要组成部分，早在2016年，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，要求仿制药开展与原研药质量和疗效一致性的评价。随着一致性评价的推进，仿制药获得多方面的政策鼓励，获得与原研药公平竞争的机会。
荆婧指出，“在集采工作开展初期的试点扩围阶段，中标仿制药品质量主要依靠一致性评价通过这一硬性指标进行把控，国务院将50%至70%的市场采购量划定给过评仿制药，在‘降价’同时做到‘提质’，引导患者群体合理用药与药品市场价格公平竞争同步发展。”
据国家药监局发布的《2023年度药品审评报告》显示，自化学仿制药质量和疗效一致性评价工作开展以来，累计通过仿制药一致性评价申请共3797 件（666个品种），可以说高质量药品正逐步占据临床用药主流。
但市场仍有舆论担忧仿制药“一致性评价”会成为“一次性评价”。张兰在上述新闻发布会上强调，通过一致性评价并不是药品质量的“护身符”或“通行证”。通过一致性评价之后，监管部门仍会对药品的生产、流通、使用进行全链条质量监管。例如，在生产环节，从原料选取到生产过程等均有一套完整的质量控制和监管体系。
2023年10月17日，国家医疗保障局价格招采专家组组长章明也在国家医保局新闻发布会上表示，相关部门严肃处理存在质量风险的中选产品，严守质量底线。八批国家组织集采共有1387个中选产品，5年来累计有6个产品被药监部门通报存在质量风险，其中2个国产仿制药、4个进口药。在全覆盖监督检查下，集采药品的年合格率达到99.8%以上，高于全国化学药平均水平。
“对以上出现存在质量风险的中选产品，医保部门联动药监部门开展处置，采取取消中选资格、纳入‘违规名单’，限制涉事企业在一定时间内参加国家组织集采。对于出现质量风险的产品，不论内资、外资企业，医保部门会同药监部门坚决处理、一视同仁，持续释放质量问题‘零容忍’的信号。”章明说。
荆婧表示，2021年国家印发的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》明确提出，药品监管部门应对全部中选药品品种进行用药重点监控，对进入市场流通的中标药品实施全覆盖的抽样检查，同时强化制药企业主体责任意识，对临床急救应急药品和临床用药中产生严重不良反应的药品品类进行溯源追责。以山西省2022年集采药品考核为例，参与考核药品品种共计262种，共拨款3.87亿元，药品质量考核全覆盖为省内患者用药安全性和有效性提供充足保障。
吴明总结集采是一个一举多得的措施，“集采不仅改变了医药市场的‘回扣’竞争模式，回归到正常的市场秩序，也规范了医疗服务提供行为，为医保支付方式改革和价格改革创造了条件。同时，还有助于激励医药创新。”
具体来看，“一是既往‘回扣’竞争导致企业没有动力创新，集采改变了医药行业生态，为创新创造了良好的市场环境。二是在集采降价背景下，药企想要获得更多的利润，一定要差异化发展。差异化发展并非仅指原创，还包括获得更多的适应症、更好的疗效等。三是通过集采腾出医保基金空间，使得更多的创新药包括罕见病等药物进入医保目录，在一定程度上也激励药企创新。”吴明补充。
