15种罕见病药物进医保，如何打通用药“最后一公里”？
每年的国家医保谈判都被认为是行业年终一大盛事。
根据中信证券分析，今年国谈共有126种药品新增进入目录，谈判成功率为84.6%，平均降价61.7%。今年的100个续约药品中，70%的药品以原价续约，续约产品降幅温和；创新药准入周期不断缩短。
梳理本次的医保目录不难看出，新版医保药品目录新增了抗肿瘤、罕见病、抗病毒等领域的药品。肿瘤一直是历年医保目录的重点，此次，包括高选择性BTK抑制剂康可期®成功准入医保目录，适用于既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者；肺癌三代EGFR-TKI靶向药泰瑞沙®（通用名：甲磺酸奥希替尼片，以下简称“奥希替尼”）术后辅助治疗适应症成功准入医保目录，适用于IB-IIIA期存在表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗，患者须既往接受过手术切除治疗，并由医生决定接受或不接受辅助化疗。
根据官方披露，本次调整后，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。随着医保谈判续约规则的推出和持续优化以及国家对创新药持续的政策倾斜，医保谈判将更加兼顾药物的经济性和有效性，支付环境持续向好，支持药企的可持续发展和创新研发。
然而，不可忽视的是，在国家医保谈判落地上，依然存在着“最后一公里”的障碍，例如药品“进院难”“用药难”“报销难”。特别是在罕见病领域这一现象尤其明显。
对此，天津医科大学总医院副院长、血液病中心主任付蓉教授在接受21世纪经济报道采访时表示，进入国谈不一定意味着药物可及，药物入院也会受多方面的限制，如DRG的收费、“国考”的指标药占比等，而一旦药物无法进入医院，患者也就享受不到医保的保障。
“作为医生，治病救人永远是第一位。全社会各界应该联动呼吁，为罕见病药物开辟绿色通道，使医院进罕见病药没有太大负担。真正做到使罕见病患者药物可及，享受医保的保障。”付蓉教授说。
多款罕见病药物入医保
自从在2021年，高达70万元/针的治疗脊髓型肌萎缩症药物诺西那生钠注射通过谈判大幅降价进入基本医保目录，为高值罕见病用药的医保准入打开了一条路径。几年来，罕见病也一直成为我国医保目录调整的重头戏，从本次医保谈判情况来看，多款罕见病药物也被纳入了医保。
对于罕见病药物入医保的情况，国家医保局方面表示，在准入条件上连续三年取消罕见病用药的获批年限限制，在评审、测算等环节，明确予以倾斜，支持符合条件的罕见病用药优先纳入医保。本次调整，共计15个目录外罕见病用药谈判/竞价成功，覆盖16个罕见病病种，填补了10个病种的用药保障空白。患者距离“用得起”药也更近了一步。
例如，阿斯利康舒立瑞®（依库珠单抗注射液）在中国已获批的其中三项适应症被纳入《医保目录》，包括用于治疗成人和儿童阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）和非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS），以及成人抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体阳性的难治性全身型重症肌无力（gMG）。这将有效提高罹患这三种罕见病的患者对这一创新药物的可及性。科赛优®（硫酸氢司美替尼胶囊）也名列其中。司美替尼于2023年4月28日在中国获批用于治疗3岁及3岁以上伴有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤（PN）的I型神经纤维瘤病（NF1）儿童患者。
百时美施贵宝也官宣指出，旗下新型选择性鞘氨醇1-磷酸（S1P）受体调节剂热珀西亚®（通用名“盐酸奥扎莫德胶囊”）已正式纳入医保目录。热珀西亚于2023年1月获得国家药品监督管理局批准，用于治疗成人复发型多发性硬化，包括临床孤立综合征、复发-缓解型多发性硬化和活动性继发进展型多发性硬化。
勃林格殷格翰旗下罕见皮肤病创新靶向生物制剂圣利卓®（佩索利单抗注射液）正式列入其中，用于治疗成人泛发性脓疱型银屑病（英文缩写：GPP）发作。这将进一步满足中国罕见皮肤病患者的未尽需求，推动GPP规范化诊疗的临床实践和普及，为患者带来新生希望。除此之外，勃林格殷格翰肺纤维化创新靶向药物维加特®（乙磺酸尼达尼布软胶囊）适应症“具有进行性表型的慢性纤维化性间质性肺疾病”（一般称为PF-ILD，即进行性纤维化性间质性肺疾病；或PPF，即进展性肺纤维化）也被纳入其中。
此外，创新药企再鼎医药罕见病创新药全球首款FcRn拮抗剂艾加莫德α注射液成功被纳入2023年国家医保药品目录，用于治疗乙酰胆碱受体（AChR）抗体阳性的成人全身型重症肌无力患者。艾加莫德是国内首个也是目前唯一获批上市的FcRn拮抗剂，此次也成为国内目前唯一可医保报销的FcRn拮抗剂。
有券商医药行业分析师对21世纪经济报道记者表示，在罕见病用药保障层面，各方也需要不断打造专项谈判、全国准入、省级统筹、专项基金、量价挂钩和风险共担的模式，而这样一种模式是在总结了过去的地方经验基础上，探索出的一条针对罕见病，尤其是特别困难的“超罕见病”用药保障机制，这不是个别的产品突破，而是一种机制或者制度的突破。
罕见病并不罕见
罕见病用药保障机制的构建也是基于这一疾病的现实情况所进行的。
罕见病，又称“孤儿病”。根据世界卫生组织定义，罕见病是指患病人数占总人口0.65‰—1‰之间的疾病或病变。世界上有超过7000种罕见病，且数量在不断增加，每年大约有250种新疾病加入名单。据估算，全球受罕见病影响的人有2.63亿～4.46亿人。
这也意味着罕见病其实并不罕见。以阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）这一疾病为例，这是一种获得性克隆性疾病，发病率仅为1.3/100万人，已纳入我国《第一批罕见病目录》。但在中国，PNH的确切发病率尚未有流行病学数据。
在过去，中国治疗PNH的方式十分有限。中华医学会红细胞疾病学组制定的《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识》推荐PNH常规传统治疗手段包括糖皮质激素治疗、对症支持治疗、免疫抑制剂治疗、抗血栓治疗等，这些疗法不仅溶血控制不佳，且长期频繁治疗可能给患者带来感染、肺动脉高压、肾功能损伤等许多难题。对于病情比较危重的患者，造血干细胞移植是目前唯一的可治愈的手段，但配型困难、移植物抗宿主病（GVHD）等因素严重限制了其临床应用。
付蓉教授对21世纪经济报道记者表示，过去的治疗方式解决不了根本问题，所以PNH生存远远低于国外。直到十几年前有了C5补体抑制剂之后，现在PNH患者生存和同年龄正常人的生存曲线基本上完美融合了。
此前，作为全球首个C5补体抑制剂，依库珠单抗注射液开创了PNH靶向治疗新时代。依库珠单抗注射液主要通过抑制C5补体蛋白的活性，阻断免疫系统的异常激活，减轻疾病的炎症反应和组织损伤。尽管依库珠单抗能明显改善PNH患者贫血，延长生存，但其可及性仍是难题。
从现实情况来看，患者需要定期注射依库珠单抗，以维持药物的疗效。因为罕见病的药物研发投入大，价格贵，对于患者来说，疾病治疗负担极重。
从“无药可治”到“有药可医”，新版国家医保药品目录预示着罕见病PNH正式进入到“有药可保”的时代。
“关注罕见病这一小众群体是非常必要的，很多人在年轻时发病，失去了正常工作、生活、学习的机会。让这些罕见病群体有药可用，用得起药，彻底改变他们的生活状况、健康状况，很有社会意义。”付蓉教授表示。
据21世纪经济报道记者梳理，2018年以来，国家医保局通过谈判将19种罕见病药纳入医保药品目录，平均降幅达52.6％，有效地减轻了这部分患者的经济负担。此外，优先审评审批、减免临床试验、有条件批准上市、延长数据保护期等一系列药审新政也在密集出台。
国谈药落地需打通“最后一公里”
尽管针对罕见病人群的各项政策都在发挥作用，但在具体落地中仍然有着“进院难”“用药难”“报销难”的问题。
2017年，治疗多发性硬化的药物注射用重组人干扰素倍泰龙进入医保，谈判后降价28.9%，医保支付标准为590元（0.3mg/支）。但进入医保后倍泰龙的销售业绩并不理想，并且在2019年医保谈判中未能续约。2021年末，治疗法布雷病的特效药阿加糖酶α通过医保谈判进入国家医保药品目录，单针价格由1.2万元降至3100元，但仍有不少患者因为各种原因没能用上这款已被纳入医保的药品。
罕见病用量少、价格高，在DRG/DIP支付背景下，医院面临基本用药供应目录品种数限制、药占比和医保总额预算等问题，药品成本管控形势严峻。药物进院难，患者也无法享受到保障，如何打通罕见病用药的“最后一公里”？
患者组织在其中扮演了重要的角色，在广东深圳就有这样一个患者自发形成的组织：泡泡家园神经纤维瘤病关爱中心。相关人员邹杨女士告诉记者，罕见病组织一直做的第一件事就是呼吁，通过国务院平台等官方留言渠道发声，积极配合罕见病联盟与医院进行调研。
邹杨同时也是I型纤维瘤病患儿的母亲。I型神经纤维瘤病（NF1）是一种罕见的、进行性的遗传性疾病，全球新生儿发病率约为1/3000，多数儿童患者在10岁以下被诊断，中国暂无流行病学数据，推算发病率为5/100万。30%至50%的NF1患者会出现丛状神经纤维瘤，导致毁容、疼痛、运动及气道功能障碍、视力受损以及膀胱或肠道功能障碍。
此次医保目录调整纳入神经纤维瘤药“硫酸氢司美替尼胶囊”。邹杨告诉21世纪经济报道记者，罕见病志愿者一直在和疾病赛跑，神经纤维瘤药4月28日在国内获批，9月1日上市，9月20日神经纤维瘤病就进入了第二批罕见病目录，12月13日正式进入了医保，一年完成了四个大目标。
据她描述，“我们整个神经纤维瘤病的群体都非常沸腾，很多患者早上看到了直播，热泪盈眶。”
从临床医生付蓉教授的视角看来，无论是收益还是亏损，一切都以患者的需求为导向，治病救人始终在第一位。国家将罕见病药纳入医保，患者在适应症范围内就有权利享受药物，医生团队所在的医院若不能解决医保用药“最后一公里”的问题，应该举社会各界力量。政府部门、协会机构乃至患者组织共同探讨，积极建言献策，多部门协作去呼吁进药。
“尽管DRG、国考对医院来说是非常重要的，但是针对罕见病我们应该有特殊的政策保障，未来能不能不列入医院考核的指标，不纳入DRG的系统，都是可以探索的。”付蓉教授说。
